J-DESCコアスクール微化石コース応募フォーム

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氏名


ふりがな

 

性別(以下より選択してください)

 

生年月日

※19XX年○月△日とご記入ください

 

学年・職階

※学生の場合は学部4年はB4、修士1年はM1、博士2年はD2などとしてください(半角英数字)

 

所属

※学科名または専攻名までご記入ください

例)○○大学◎◎学部●●学科

 

所属連絡先住所

 

電話番号

※確実に連絡が取れる番号をご記入ください。大学または専攻などの代表番号は記入しないでください。

 

メールアドレス

※連絡はメールが中心となりますので、確実に受信できるアドレスを記入してください。内容によっては、長文でのご案内になる可能性があります。可能な限り携帯電話のアドレスは避けてください。


メールアドレス(確認入力)

※上記で入力したテキストのコピー&ペーストは避けてください。メールアドレスが間違っている場合、申し込みは完了いたしません。

専門分野・指導教員名

※学部生などで専門分野が決定していない方は「なし」とご記入ください。

 

会員機関所属学生参加の補助

※対象となっているかこちらでご確認ください

 

期待すること・希望



 

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