コアスクール・コア同位体分析コース参加申込フォーム

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希望プログラム


※なお、「プログラム2:ストロンチウム」は既に定員に達しましたが、辞退者が出た場合などに繰り上げ(プログラム1から2への移動)を希望する場合は、その旨をコメント欄に記載してください。

 

氏名

 

氏名フリガナ

 

性別



 

生年月日

※19XX年○月△日とご記入ください(数字は半角)

 

職名・学年

※学生の場合、学部4年はB4、修士1年はM1、博士2年はD2などとしてください(半角英数字)

 

所属

※学科名または専攻名までご記入ください

例)○○大学◎◎学部●●学科

電話番号

※確実に連絡が取れる番号をご記入ください。大学または専攻などの代表番号は記入しないでください。

 

メールアドレス

(確認入力)

※連絡はメールが中心となりますので、確実に受信できるアドレスを記入してください。

※長文でのご案内になる可能性があります。SMS/MMSやショートメールなどの携帯電話のアドレスは避けてください。

 

指導教員名

 

専門分野

※学部生などで専門分野が決定していない方は興味のある分野をご記入ください。

 

会員機関所属学生参加の補助



 

コメント欄(希望・期待することなど)