コアスクール・コア解析基礎コース参加申込フォーム

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氏名

 

氏名フリガナ

 

性別



 

生年月日

※19XX年XX月XX日と半角でご記入ください(保険申請に必要です)

 

職名・学年

※学生の場合、学部4年はB4、修士1年はM1、博士2年はD2などとしてください(半角英数字)

 

所属

※学科名または専攻名までご記入ください

例)○○大学◎◎学部●●学科

電話番号

※確実に連絡が取れる番号をご記入ください。大学または専攻などの代表番号は記入しないでください。

 

メールアドレス

(確認入力)

※連絡はメールが中心となりますので、確実に受信できるアドレスを記入してください。

※長文でのご案内になる可能性があります。SMS/MMSやショートメールなどの携帯電話のアドレスは避けてください。

 

指導教員名

 

専門分野

※学部生などで専門分野が決定していない方は興味のある分野をご記入ください。

 

会員機関所属学生への参加旅費の補助



 

応募の動機


 

食事に関して

※食事に関して配慮の必要な方は、その旨を下記にご記入いただき、事前に世話人までご相談ください。